ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА УСИЛЕННОЙ НАРУЖНОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИИ В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
Важнейшей проблемой современной кардиологии остается неуклонный рост больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и сердечной недостаточностью (СН). Несмотря на принципиальные, революционные изменения в терапевтических подходах ИБС и СН остаются основной причиной смертности. Стандартные методы лечения, включая медикаментозные (бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальциевых каналов, нитраты), интраваскулярные и хирургические методы реваскуляризации имеют известные ограничения. К сожалению, количество пациентов, у которых невозможно выполнить хирургические или эндоваскулярные вмешательства продолжает расти, а лекарственная терапия во многих случаях оказывается недостаточно эффективной. Новым и активно развивающимся вспомогательным методом лечения, несмотря на достаточно давно известные теоретические предпосылки и экспериментальные исследования является усиленная наружная контрпульсация (УНКП).
Создание и внедрение в клиническую практику метода усиленной наружной контрпульсации имеет более чем полувековую историю. Явившись альтернативой внутриаортальной контрпульсации, УНКП впервые была успешно применена для лечения острой левожелудочковой недостаточности и кардиогенного шока при остром инфаркте миокарда. Накопленный к настоящему времени опыт свидетельствует о возможности эффективного терапевтического использования метода у больных хронической ИБС и СН.
Усиленная наружная контрпульсация - неинвазивный, безопасный и атравматичный метод, позволяющий добиваться повышения перфузионного давления в коронарных артериях во время диастолы и снижения сопротивления сердечному выбросу во время систолы. В современных системах с этой целью на ноги пациента накладываются манжеты, в которые во время диастолы с высокой скоростью по нарастающей от икры к нижней части бедра, а затем к верхней его части и ягодицам нагнетается воздух с субатмосферным давлением синхронно с сердечным ритмом. Это приводит к ретроградному артериальному кровотоку и к увеличению диастолического давления в аорте, что в свою очередь ведёт к увеличению коронарного перфузионного давления и усилению кровоснабжения миокарда. Также происходит увеличение венозного возврата к правым отделам сердца. Мгновенное выкачивание воздуха из манжет в начале сокращения желудочков понижает сосудистое сопротивление и, следовательно, уменьшает работу сердца. При значительном стенозе одной или более коронарных артерий отмечается разница перфузионного давления в участках миокарда, кровоснабжаемых разными артериями. Увеличение давления перфузии в диастолу приводит к открытию и формированию коллатералей и усилению кровоснабжения гипоперфзируемого участка миокарда.
Приоритет в использовании нового метода принадлежит американским и китайским исследователям, на протяжении последнего десятилетия усиленная наружная контрпульсация широко используется во многих крупных медицинских центрах США, Европы и Азии. С 1998 года в Университете Питтсбургского Медицинского Центра проводится международный регистр пациентов и уже на первом этапе зарегистрировано более 5000 больных ИБС и СН, прошедших и продолжающих лечение с помощью усиленной наружной контрпульсации. Длительность наблюдения составляет более 5 лет.
С целью определения клинической эффективности и безопасности применения усиленной наружной контрпульсации у пациентов со стабильной стенокардией успешно завершены несколько многоцентровых исследований, наиболее крупным из которых является MUST-EECP (Multicenter study of enhanced external counterpulsation), проводившееся в семи университетских медицинских центрах. Убедительно показано, что программное (35-часовое) применение метода усиленной наружной контрпульсации приводит к достоверному уменьшению эпизодов стенокардии и потребности в нитратах, увеличению времени до возникновения признаков ишемии миокарда, индуцированной нагрузкой, улучшению прогноза и «качества жизни» у пациентов с поражением коронарных артерий. При этом эффекты проведенного лечения сохранялись по крайней мере через 12 месяцев наблюдения таким образом накопленный опыт позволяет считать основным показанием к проведению усиленной наружной контрпульсации является наличие ИБС и стенокардии III-IV ФК, резистентной к медикаментозной терапии, при невозможности выполнить баллонную ангиопластику или провести хирургическое лечение.
Результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что усиленная наружная контрпульсация может улучшить переносимость физической нагрузки, «качество жизни» и функциональный статус пациентов со стабильной сердечной недостаточностью Н-Ш ФК (NYHA) как кратковременно, так и на период до 6 месяцев. Окончательный ответ на вопрос о целесообразности, эффективности и безопасности использования метода в комплексном лечении застойной СН может быть дан в ходе проводимого в настоящее время многоцентрового, рандомизированного, одиночного слепого, контролируемого, проспективного исследования PEECH (Prospective Evaluation of EECP in Congestive Heart Failure). Показания к применению усиленной наружной контрпульсации могут быть еще более расширены. Активно проводятся исследования с выделением нескольких важных подгрупп пациентов, таких как сахарный диабет II типа, заболевания периферических артерий и сексуальная дисфункция у мужчин, получены первые обнадёживающие результаты.
Согласно имеющимся рекомендациям противопоказаниями к проведению усиленной наружной контрпульсации являются:
-
Тяжелая патология клапанного аппарата;
-
Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертония (> 180/110 мм рт.ст.);
-
Злокачественные аритмии (неправильная и тахиформа мерцания-трепетания предсердий, частая желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия), ЧСС > 135 или < 35 ударов в минуту;
-
Наличие имплантируемого электрокардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора;
-
Тяжелая патология периферических сосудов;
-
Катетеризация сердца менее, чем 2 недели назад в связи с вероятностью кровотечения из места пункции бедренной артерии;
-
Тромбофлебит (флеботромбоз), тяжелая варикозная болезнь, трофические язвы;
-
Геморрагический диатез, терапия непрямыми антикоагулянтами с протромбиновым временем более 15 секунд, MHO более 2.0;
-
Высокая легочная гипертензия;
-
Аневризма грудного и/или брюшного отдела аорты;
-
Беременность.
Точное следование этим рекомендациям позволяет избежать нежелательных осложнений и делает усиленную наружную контрпульсацию безопасной для пациента. Проведённые клинические исследования позволили выработать оптимальную схему проведения лечения при помощи усиленной наружной контрпульсации. Перед началом процедуры во всех случаях следует провести ультразвуковую допплерографию вен нижних конечностей или радионуклидную сцинтиграфию вен для исключения наличия тромбофлебита.
Обычно процедуры продолжаются 35 часов в режиме 1-2 часа ежедневно. Лечение проводится 5 дней в неделю в течение 4-7 недель.
Наиболее совершенной системой для применения усиленной наружной контрпульсации в клинической практике является кардиотерапевтический комплекс ЕЕСР® Therapy System Model TS3 (Vasomedical Inc.,USA), в котором воплощены современные новации в данной области медицинского оборудования.
Необходимо отметить, что исследования по применению усиленной наружной контрпульсации в клинической практике проводятся в полном соответствие с принципами «доказательной медицины». Используются высокоинформативные методы контроля: позитронно-эмиссионная и нагрузочная эмиссионная компьютерная томография миокарда, коронарная ангиография и вентрикулография, внутрикоронарная допплерография, эхокардиография, радиоизотопная вентрикулография, биохимические методы и т.д., что позволяет углубленно изучить механизмы преобразования гемодинамического воздействия усиленной наружной контрпульсации в благоприятный клинический эффект. Так предполагается, что улучшение перфузии связано в первую очередь не с изменением потребности миокарда в кислороде, а с развитием коллатералей или ангиогенезом. Результаты ряда работ свидетельствуют о том, что в ответ на усиленную наружную контрпульсацию увеличивается выработка оксида азота, повышается уровни сосудистых эндотелиальных факторов роста, снижаются уровни эндотелина-1 и натрийуретических пептидов, что означает значимое улучшении эндотелиальной функции и снижение нейрогуморальной активации. При этом усиленная наружная контрпульсация демонстрирует продолжительное положительное воздействие у пациентов с ИБС, сохраняющееся длительно после окончания процедур.
Таким образом, усиленная наружная контрпульсация, являясь неинвазивным, безопасным и атравматичным методом для улучшения перфузии миокарда и уменьшения нагрузки на сердце, может рассматриваться в качестве перспективного в комплексном лечении больных ИБС и СН. Данный метод может быть выбран для пациентов с тяжелым диффузным поражением коронарных артерий или для тех, у кого повторная реваскуляризация не может быть выполнена или сопряжена с высоким риском, в частности при сопутствующем сахарном диабете. Особой областью использования усиленной наружной контрпульсации может стать его применение у больных СН различной этиологии, находящихся на этапе подготовки к оперативному лечению. Уникальность метода связана с возможностью его использования в условиях амбулаторного лечения, а относительно низкая стоимость технологии делает ее доступной для большого количества пациентов даже в развивающихся странах.
До настоящего времени опыта применения данного метода в России не было.
На основании Представления МЗ РФ (№ 294-05/187Р-2003 от 17.06.2003 года) и благодаря сотрудничеству с ООО «Медицинская компания АЛИМПЕКС» в Отделе атеросклероза НИИ Кардиологии имени А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ продолжается первое в России клинические исследование «Изучение эффективности и безопасности применения метода усиленной наружной контрпульсации (ЕЕСР) в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца», используется кардиотерапевтический комплекс ЕЕСР® Therapy System Model TS3 (Vasomedical Inc.,USA). Полученные к настоящему времени результаты свидетельствуют о том, что использование метода наружной контрпульсации позволяет добиваться отчетливой положительной динамики у больных ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией II-IV функционального класса (уменьшение количества приступов стенокардии и их продолжительности, увеличение толерантности к физической нагрузке и времени до возникновения ишемии, индуцированной нагрузкой, уменьшение потребности в нитратах).
Главный кардиолог МЗ РФ, академик РАМН Беленков Ю.Н.
Заключение
Первый опыт применения усиленной наружной контрпульсации свидетельствует о высокой ее эффективности и безопасности в комплексном лечении больных ИБС, стабильной стенокардией, рефрактерной к лекарственной терапии при невозможности использования, в том числе повторного, методов реваскуляризации миокарда. Результаты предстоящих исследований помогут уточнить роль метода как терапевтического инструмента для постоянно растущего числа пациентов.
Усиленная наружная контрпульсация, являясь неинвазивным, безопасным и атриавматичным методом для улучшения перфузии миокарда и уменьшения нагрузки на сердце, может рассматриваться в качестве перспективного в комплексной лечении больных ИБС и СН. Метод может быть выбран для пациентов с тяжелым диффузным поражением коронарного русла при недостаточной эффективности фармакотерапии или для тех, у которых реваскуляризация (в т.ч. повторная) не может быть выполнена или сопряжена с высоким риском (в частности, при сахарном диабете).
-
Особой областью использования усиленной наружной контрпульсации КП может стать ее применение у больных СН различной этиологии, находящихся на этапе подготовки к оперативному лечению.
-
Уникальность метода связана с возможностью его использования в условиях амбулаторного лечения, а относительно низкая стоимость технологии делает его доступным для большого количества пациентов
-
Рекомендуется проводить курс из 35 ежедневных одночасовых процедур в течение 7 недель.
